آگاه: هدف اصلی پزشکی خانواده، تغییر نگرش از «درمان‌محوری» به «سلامت‌محوری» است. این برنامه با تمرکز بر پیشگیری، مدیریت بیماری‌های مزمن و ارائه خدمات جامع بهداشتی به تمامی گروه‌های سنی و اجتماعی، می‌کوشد اقتصاد سلامت را اصلاح کند، از سردرگمی بیماران بکاهد و با حذف خدمات تکراری، کارایی سیستم را افزایش دهد. در این مدل، پزشک خانواده به عنوان نخستین نقطه تماس بیمار با نظام سلامت، نقش‌محوری در حفظ و ارتقای سلامت جامعه ایفا می‌کند.
پزشکی خانواده اصلا اجرا نشده است
با وجود تصویب برنامه پزشکی خانواده در سیاست‌های کلان وزارت بهداشت، اجرای آن در ایران همواره با تاخیرها و چالش‌های ساختاری روبه‌رو بوده است. علیرضا رییسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، اخیرا در پاسخ به انتقادات درباره شکست این برنامه، اعلام کرد: «بی‌انصافی است اگر بگوییم پزشکی خانواده شکست خورده؛ چرا که اصلا به طور واقعی اجرا نشده است.» این اظهارات به‌روشنی نشان می‌دهد که پس از ۲۰ سال، این طرح هنوز در مرحله آزمون و خطا قرار دارد و به عنوان یک برنامه ملی فراگیر عملیاتی
نشده است.
اما با این حال دکتر مسعود پزشکیان اعتقاد دارد، ارتقای کیفی خدمات بهداشتی و درمانی می‌تواند کمک زیادی به دولت کند و همه باید با کمک هم مشکلات مردم را برطرف کنیم و همین موضوع باعث شد تا در اجلاس رؤسای دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به‌رغم اینکه به گفته وزیر بهداشت به صورت رسمی از رییس‌جمهور دعوت نشده بود، حاضر شود. اهمیت مقوله سلامت برای دولت بسیار زیاد است و رییس‌جمهور تاکید دارد: «باید کاری کنیم که بیمار ناراضی از مطب و بیمارستان خارج نشود، چرا که اگر از خدمات ناراضی باشد، علاوه بر بیماری جسمی، روح و روانش نیز آسیب خواهد دید و اگر شما به درد بیمار رسیدگی نکنید، چه کسی می‌تواند مشکل او را حل کند.»
شروع یک برنامه سلامت‌محور
پیش‌نویس برنامه «پزشک خانواده و نظام ارجاع» طی سال‌های ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۳ در وزارت بهداشت تکامل یافت و نسخه نهایی آن توسط مرکز گسترش شبکه معاونت سلامت وقت با همکاری واحد کشوری اصلاح نظام سلامت وزارت بهداشت، پس از وقوع زلزله فاجعه‌بار بم، برای ساماندهی نظام سلامت شهرستان بم در سال ۱۳۸۳ عملیاتی شد و به عنوان پشتوانه علمی و اجرایی پیشنهادات بخش سلامت در لایحه برنامه چهارم توسعه ورود پیدا کرد.
در ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه (۱۳۸۹-۱۳۸۴) تصریح شد «به‌منظور ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و در جهت کاهش سهم خانوارهای کم‌درآمد و آسیب‌پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی آنها، توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از ۳۰ درصد افزایش نیابد و میزان خانوارهای آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیرقابل‌تحمل سلامت به یک درصد کاهش یابد.»
بر همین اساس، بند ب و ج ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم توسعه، شورای عالی بیمه خدمات درمانی را مکلف می‌کند تا پایان برنامه چهارم، تمهیدات لازم برای استقرار بیمه سلامت با محوریت «پزشکی خانواده و نظام ارجاع» را فراهم کند و به‌منظور تعمیم عدالت در بهره‌مندی از خدمات بهداشتی درمانی، خدمات بیمه پایه درمانی روستاییان و عشایر، معادل مناطق شهری تعریف و اجرا شود.
بر این اساس در بند الف تبصره ۱۴ قانون بودجه کشور، منابع مالی لازم پیش‌بینی و برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی از ابتدای سال ۱۳۸۴ در مناطق روستایی- عشایری و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت اجرا می‌شود.
برنامه پزشک خانواده شهری در سال ۱۳۸۹، در ۳ استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختیاری بر پایه نسخه معروف به ۰۱ پایه‌گذاری شد، نتایج حاصل از این طرح آزمایشی نیز رسما منتشر نشد. اجرای آزمایشی طرح پزشک امین سازمان تامین اجتماعی در سال ۱۳۹۰ در گیلان شروع شد و توقف آن پس از چهار ماه به خاطر موازی‌کاری با برنامه پزشک خانواده و مخالفت وزارت بهداشت
بود. نسخه ۰۲ دستور عمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری که با مشارکت وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تهیه و پس از تصویب در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی از سوی دولت در سال ۱۳۹۱ رونمایی شد. اگرچه به طور رسمی استقرار نسخه ۰۲ در سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام شد و مقدمات اجرای آن در دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی هم فراهم شد، لیکن در نهایت تنها دو استان فارس و مازندران، برای اجرای کامل آن پیش‌گام
شدند.
با تغییر وزیر بهداشت در دی‌ماه ۱۳۹۱، نسخه ۰۲ مجددا بازنگری شد و هشت استان سیستان و بلوچستان، آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، اردبیل، خوزستان، یزد، قزوین و خراسان جنوبی برای اجرای برنامه، مدنظر قرار گرفتند که با پایان دولت دهم این موضوع عملیاتی نشد. پس از شروع به کار دولت یازدهم، بر اساس تعهدات رییس‌جمهور و وزیر بهداشت در برنامه ارائه شده به مجلس شورای اسلامی مبنی برای اجرای راهبرد پزشک خانواده، ارزیابی برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری در دستور کار وزارت بهداشت
قرار گرفت.
حالا کجا ایستاده‌ایم
حالا و بعد از گذشته دو دهه از استارت برنامه‌ای به نام پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور، می‌بینیم که هنوز در ابتدای راه ایستاده‌ایم و معاون بهداشت وزارت بهداشت دولت چهاردهم، به‌صراحت اعلام می‌کند که این برنامه هنوز شروع نشده است. اگر نخواهیم عدم اجرای یک برنامه مهم و ملی در حوزه سلامت را «شکست» تفسیر کنیم، پس چه باید بگوییم. چرا بعد از گذشته این همه‌سال و مصوباتی که در برنامه‌های توسعه‌ای کشور برای آن تعریف شده است، هنوز در ابتدای راهی هستیم که می‌دانیم اگر شروعش کرده بودیم، حالا وضع سلامت مردم این نبود که می‌بینیم.
پزشک خانواده باعث کاهش هزینه‌های فقرزا می‌شود
معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: پزشک خانواده مانع از سرگردانی بیماران در انتخاب مراکز درمانی و کاهش هزینه‌های فقرزا می‌شود. علیرضا اولیایی‌منش، با اشاره به آغاز هفته سلامت، اظهار کرد: باتوجه‌به تاکیدات رییس‌جمهور و برنامه‌ریزی‌های وزارت بهداشت، توسعه نظام پزشک خانواده و استقرار نظام ارجاع یکی از محورهای اصلی سیاست‌گذاری سلامت در دولت چهاردهم است. این رویکرد، گام اساسی در راستای تحقق عدالت در سلامت و کاهش پرداخت از جیب مردم به شمار می‌آید. اولیایی منش ادامه داد: تاکنون ۳۰ میلیون نفر از جمعیت روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر تحت پوشش پزشک خانواده قرار گرفته‌اند و به‌زودی با راه‌اندازی کامل نظام ارجاع در این مناطق وارد فاز اجرایی گسترده‌تری خواهد شد.
معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران تاکید کرد: با اجرای کامل برنامه پزشکی خانواده، هر فرد پزشک معتمد خود را خواهد داشت و از طریق او می‌تواند به خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی دسترسی پیدا کند. این روند، مانع از سرگردانی بیماران در انتخاب مراکز درمانی و کاهش هزینه‌های فقرزا می‌شود. اولیایی‌منش تصریح کرد: دولت و وزارت بهداشت مصمم هستند با همراهی دانشگاه‌های علوم پزشکی، از جمله دانشگاه تهران، پزشکی خانواده را به عنوان ستون اصلی نظام سلامت کشور، مستقر و پایدار سازند. جلسات قرارگاه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به طور منظم در حال برگزاری است و این نوید را به مردم می‌دهیم که به‌زودی شاهد نتایج ملموس و مثبت این طرح خواهند بود. وی با بیان اینکه دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز با برنامه‌ریزی جامع برای مناطق روستایی و کم‌جمعیت در حال آماده‌سازی بسترهای لازم است، افزود: در حال حاضر، ۳۲۰ مرکز جامع سلامت، پایگاه و خانه بهداشت در این دانشگاه فعال هستند که با هدف ارتقای سطح سلامت و کیفیت خدمات در راستای عدالت سلامت فعالیت
می‌کنند.
۳۰ همت اعتبار برای اجرای برنامه پزشک خانواده
برای اجرای این طرح ملی، ۸۰ هزار میلیارد تومان لازم است؛ برنامه‌ای که قرار است طی سه سال به طور کامل اجرا شود و در گام نخست و برای اجرای مرحله اول آن در سال جاری، ۳۰ همت تخصیص یافته است و اجرای این برنامه در مرحله اول به‌ویژه بر روستاها و شهرهای کوچک با جمعیت کمتر از ۲۰ هزار نفر تمرکز دارد و تا پایان امسال ۳۰ میلیون نفر تحت پوشش نظام پزشکی خانواده و ارجاع قرار می‌گیرند. سال‌هاست که در مناطق روستایی، خانه‌های بهداشت، مراکز و پایگاه‌های روستایی و پزشکان مستقر در آنها خدمات بهداشتی ارائه می‌دهند، اما به واقع این اقدامات همچنان برای پوشش کامل نیازهای بهداشتی و درمانی این قشر کافی نیست و ضروری است که برای دریافت خدمات تخصصی به مراکز شهری مراجعه کنند. این موضوع آنها را با نوعی سردرگمی در دریافت خدمات سلامت مواجه می‌کند و آن‌گونه که سیدسجاد رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجلاس رؤسای دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور گفت که بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات سلامت همچنان یکی از چالش‌های اساسی نظام بهداشت و درمان کشور است. متاسفانه منابع موجود در حوزه سلامت محدود است و همان منابع محدود نیز به‌درستی مدیریت و استفاده نمی‌شود؛ در نتیجه، مردم نیز نمی‌توانند بهره شایسته‌ای از این منابع ببرند. رضوی تصریح کرد: در حالی که برخی از شهروندان به طیف گسترده‌ای از خدمات پیشرفته مانند پت‌اسکن، آنژیوگرافی و سی‌تی‌اسکن دسترسی دارند، ساکنان مناطق محروم از دسترسی به این امکانات بی‌بهره‌اند؛ و این وضع، در شأن نظام جمهوری اسلامی ایران نیست و باید اصلاح شود. وی تاکید کرد: راهکار اصلاح این نابرابری، چیزی جز اجرای کامل و یکپارچه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در تمامی سطوح خدمات سلامت نیست.
چالش اجرایی نشدن پزشک خانواده
۱- نبود اراده سیاسی برای اختصاص بودجه کافی و ایجاد هماهنگی بین‌بخشی.
۲- مقاومت نهادهای ذی‌نفع (مانند بخش خصوصی درمان‌محور) در برابر تغییر ساختار سلامت.
۳- ضعف در آموزش نیروی انسانی و توزیع نامتوازن پزشکان در مناطق محروم.
۴- تمرکزگرایی شدید در تصمیم‌گیری و نبود مشارکت جوامع محلی.